扬州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

各县（市、区）人民政府，市各委办局（公司），市各直属单位：

现将《扬州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

扬州市人民政府

2017年4月18日

（此件公开发布）

 

扬州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

为有序推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度（以下分别简称“城镇居民医保”、“新农合”）整合工作，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，整合城镇居民医保、新农合管理体制和制度，建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民基本医保”）制度，促进全民医保体系持续健康发展。2017年6月底前，市本级、各县（市、区）完成管理职能调整和经办机构整合，从2018年起，全市实施统一的城乡居民基本医保制度。

二、基本原则

（一）市县联动，协同推进。市、县两级同步开展整合工作，各有关部门按照职责分工，相互配合，密切协作，确保在规定时间内全面完成整合任务。

（二）有序整合，平稳衔接。遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，先整合职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息系统及数据等，后整合制度政策。妥善处理整合过程中涉及的体制、制度等方面的问题，确保城乡居民参保缴费和就医结算不受影响。整合期间各地不得自行制定出台城镇居民医保和新农合新政策。

（三）严肃纪律，强化监督。整合期间，严格执行财务、人事纪律及有关规定，加强基金使用审计和监督，不得突击支付基金、突击花钱，各级城镇居民医保和新农合行政管理与经办机构人员编制暂行冻结，确保机构人员顺利移交，确保基金、资产、信息系统及数据安全。

三、主要任务

（一）整合管理职能

1．统一行政管理。整合各级城镇居民医保和新农合管理职能，统一由人力资源社会保障部门承担。市人力资源社会保障局会同有关部门做好全市城乡居民基本医保的统筹规划、政策制定、综合协调、监督检查等工作；各县（市、区）人力资源社会保障局按照统一的城乡居民基本医保制度和政策规定，做好组织实施工作。

2．整合经办机构。整合各级城镇居民医保和新农合经办资源，按照“编随事走、人随编走”原则，将各级卫生计生部门负责管理的新农合经办机构、编制、人员、经费和信息系统等，整体移交至同级人力资源社会保障部门，实行城乡居民基本医保统一经办、一体化服务。

3．建立会商机制。由人力资源社会保障部门牵头，卫生计生、财政、物价等部门参与，建立会商机制，共同研究城乡居民医保基金支付、医保支付方式改革、医疗服务监管等工作，统筹政策制定和调整，强化各项政策衔接，协调解决矛盾问题。

（二）整合制度政策

坚持市级统筹原则，围绕实现“六统一”，由市人力资源社会保障局负责，研究制定全市统一的城乡居民基本医保制度和政策规定：

1．统一覆盖范围。城乡居民基本医保制度参保对象包括城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

明确统筹区及经办服务范围,并逐步提高基金统收统支层次。整合城乡居民基本医保制度后，各统筹区管理和经办服务范围是：宝应县、高邮市、仪征市、江都区行政区域的参保城乡居民，由各地人力资源社会保障部门负责管理及经办服务。本实施方案实施前在扬州市区（不含江都区）范围的原城镇居民医保参保人员和市经济技术开发区范围的参保城乡居民，由市人力资源社会保障部门负责管理及经办服务；广陵区（生态科技新城）、邗江区（蜀冈—瘦西湖风景名胜区）范围的原新农合参保人员、新增参保城乡居民，分别由广陵区、邗江区人力资源社会保障部门负责管理及经办服务。今后根据工作实际，由市、区两级人力资源社会保障部门会商，合理调整各自管理及经办服务范围。各地要以实施全民参保计划为抓手，进一步完善参保方式，促进应保尽保，加强人员信息数据比对，避免重复参保。

2．统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费标准。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人缴费部分，按规定给予资助。整合后的实际人均筹资和个人缴费不低于现有水平。

先期采取“一制两档、差别缴费”的办法（个人缴费设高档、低档两个标准），用3年左右的时间逐步过渡到同一缴费标准，逐步解决因城镇居民医保和新农合个人缴费标准差异较大，带来待遇水平享受不一致的矛盾。城乡居民基本医保实行年度缴费制度，原则上每年的9月1日至12月15日为参加下一年度城乡居民基本医保的缴费期，各地应向社会公布缴费时间和方式。2018年，全市城乡居民基本医保个人缴费低档标准不低于180元，其中学生儿童个人缴费标准暂定为130元（享受个人缴费高档标准的城乡居民基本医保待遇）；城乡居民基本医保个人缴费高档标准由市人力资源社会保障局、市财政局经测算后公布。

参加城乡居民基本医保的中小学生和高等院校及职、技校全日制在校学生、托幼机构儿童，以所在学校(托幼机构）为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作，其他城乡居民以所在社区、行政村为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作。乡镇人民政府、街道办事处负责本地区城乡居民基本医保的基金筹集和政策宣传等工作。村民委员会、居民委员会协助乡镇人民政府、街道办事处做好城乡居民基本医保相关工作。加快推进以社会保障卡为载体的自助缴费、委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。

3．统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡、整合后个人医疗费用负担总体水平不增加的原则，合理确定过渡期内不同个人缴费档次的保障范围和支付标准，做好医保待遇政策调整衔接，逐步统一筹资标准、保障待遇，为参保人员提供公平的基本医疗保障。严格控制医保政策目录外药品和医用材料的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。同步整合城乡居民大病保险，有效减轻参保居民大病医疗费用负担。

4．统一医保目录。统一执行新调整的江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施三个目录，结合实际，合理确定支付范围和相应比例。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，实行分级管理、动态调整。

5．统一定点管理。将城镇居民医保和新农合定点医疗机构纳入城乡居民基本医保协议管理范围。全市统一城乡居民基本医保定点医药机构协议管理办法，统一考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医药机构与公立医药机构实行同等的定点管理政策。

6．统一基金管理。按统筹区合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民基本医保基金，纳入同级社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金独立核算、专户管理，基金预算由同级政府（市经济技术开发区、功能区管委会）批准执行。结合基金预算管理，全面推进付费总额控制。遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。加强基金监督和审计，强化预决算管理，严格规范基金支出，确保基金安全完整、平稳运行。

（三）提升服务效能

1．健全服务网络。建立健全城乡居民基本医保服务网络，拓展基层人力资源社会保障服务平台的基本医疗保险服务功能。探索建立与服务人群和业务量挂钩的人员配备机制。借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保的应用，改进经办服务手段和管理办法，简化和优化服务流程。完善城乡居民基本医保制度与职工基本医疗保险在待遇享受等方面政策衔接，实现保障权益随参保居民流动转移。完善政府投入机制，保障经办机构正常管理和运行。

2．推进信息共享。整合现有城镇居民医保和新农合信息系统，建立覆盖城乡的医疗保险信息网络。依据国家、行业标准，统一信息系统建设标准和医疗服务项目、药品、疾病名称与编码等标准。基于政府信息资源共享交换平台，统一各类医保、大病保险、居民健康、医疗救助信息系统与医疗机构的网络、数据对接，实现业务协同与信息共享，强化信息安全与患者信息隐私保护。推进社会保障卡发行和运用，实现参保居民持卡就医结算。

3．完善支付方式。全面推进总额控制基础上的按人头付费、按病种付费、按床日付费等相结合的复合支付方式改革。加强医保支付政策与医药价格调整和药品供应保障制度建设等衔接。完善医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判协商机制，有效降低药品、医用耗材价格，完善激励约束和风险分担机制，有效调动医药机构控制医疗费用增长的积极性。

4．强化服务监管。完善城乡居民基本医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，实施医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理检查、合理用药。加强医保与医疗改革协同，促进医保支付政策向基层医疗卫生机构和符合分级诊疗制度的就医人员倾斜。卫生计生部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

四、实施步骤

整合分为三步，分步实施：

前期准备阶段。开展调研摸底，市、县两级分别制定整合实施方案，启动部署整合工作。整体移交阶段。2017年6月底前，完成管理职能调整和经办机构整合。制度整合阶段。2017年8月底前，研究制定全市统一的城乡居民基本医保政策实施意见。

其中，整体移交阶段完成以下主要工作：

（一）基金清算和审计。按照 “先审计、后移交”原则，由市、各县（市、区）审计部门按照省审计厅等部门统一部署和要求，对整合前的城镇居民医保基金和新农合基金进行清算和审计。（完成时间：2017年5月底前，牵头单位：市、各县（市、区）审计部门，配合单位：市、各县（市、区）卫生计生部门、人力资源社会保障部门及经办机构、财政部门）

（二）调整职能、整合机构。按照“编随事走、人随编走”原则，将机构编制部门确定的新农合行政管理职能由卫生计生部门调整至同级人力资源社会保障部门，新农合经办机构及编制整合至同级医保经办机构。（完成时限：2017年6月底前。牵头单位：市、各县（市、区）机构编制部门，配合单位：市、各县（市、区）卫生计生部门、人力资源社会保障部门）

（三）编制人员移交。根据机构编制部门调整后城乡居民基本医保的管理职能、机构、编制规定和人员核定，做好编制人员的移交与接收工作。市、各县（市、区）卫生计生部门为移交单位，同级人力资源社会保障部门及经办机构为接收单位。（完成时限：2017年6月底前。责任单位：市、各县（市、区）卫生计生部门、人力资源社会保障部门及经办机构）

（四）基金合并移交。经清算和审计后，合并城镇居民医保基金和新农合基金，纳入同级社会保障基金财政专户统一管理。城镇居民医保基金和新农合基金出现缺口的，由统筹区按照有关政策规定解决。（完成时限：2017年6月底前，责任单位：市、各县（市、区）财政部门、卫生计生部门、人力资源社会保障部门及经办机构）

（五）档案资料移交。市、各县（市、区）卫生计生部门将新农合的所有档案资料随机构编制人员的划转一并向同级人力资源社会保障部门及经办机构移交。档案资料（含所有纸质和电子文档）包括历年的政策文件文书档案；经审计部门审计的历年基金收支和结余情况，历年基金的收支财务会计凭证、账册和印鉴等。（完成时间：2017年6月底前。责任单位：市、各县（市、区）卫生计生部门、人力资源社会保障部门及经办机构、综合档案管理部门）

（六）固定资产移交。市、各县（市、区）卫生计生部门新农合使用启动资金及政策投入所购置的固定资产登记造册，随机构编制人员的划转一并向同级人力资源社会保障部门移交；财政部门做好资产划转工作。（完成时限：2017年6月底前。责任单位：市、各县（市、区）卫生计生部门、人力资源社会保障部门及经办机构、财政部门）

（七）信息系统移交。市、各县（市、区）卫生计生部门做好新农合软件系统、网络系统、硬件系统及数据移交等工作，协助人力资源社会保障部门做好与信息系统开发商的对接工作。（完成时限：2017年6月底前。责任单位：市、各县（市、区）卫生计生部门、人力资源社会保障部门及经办机构）

五、保障措施

（一）加强组织领导。市政府成立由分管领导任组长，市人力资源社会保障、卫生计生、发展改革、机构编制、财政、民政、审计、公安、教育、物价等部门负责人及各区（功能区）分管领导为成员的整合工作领导小组，统一领导整合城乡居民基本医保制度工作，研究解决整合中的重大问题。领导小组下设办公室，办公室设在市人力资源社会保障局，承担领导小组日常工作。

各县（市、区）政府结合实际成立相应的领导小组和办公室，统筹推进整合工作。

（二）明确责任分工。各级人力资源社会保障部门负责整合工作的统筹规划、综合协调和组织实施；卫生计生部门负责做好新农合管理职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息系统及数据等的清理与移交工作，配合人力资源社会保障部门做好整合过程中的过渡与衔接工作，督促指导医疗机构规范医疗服务行为；发展改革部门负责做好整合工作与经济社会发展规划、医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接；机构编制部门负责有关整合工作的管理职能调整、机构编制划转工作，根据整合后管理和经办工作的需要，合理设置机构，配备人员；财政部门负责新农合基金移交监督和及时纳入财政专户管理，落实中央和地方财政补助资金的调整和划转工作，安排城乡居民医保财政补助资金，统一补助渠道，保障经办服务经费；民政部门负责做好困难参保人员的缴费补助和医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接工作；审计部门负责做好城乡居民医保基金审计监督工作；公安部门负责做好居民相关户籍信息共享等工作；教育部门负责组织在校学生参保登记和保费代征工作；物价部门要加强医药价格监管，配合做好城乡居民医保制度整合相关工作。各县（市、区）政府、功能区管委会负责组织实施本地区城乡居民基本医保工作。

（三）跟踪督查落实。各地、各部门要把整合城乡居民医保制度作为全面深化改革、聚集富民的一项重要任务，按照苏政发〔2016〕178号文件确定的目标任务和进度安排，从实抓部署，从紧抓推进，从严抓责任，分析研判并妥善处理整合工作中的矛盾问题，确保整合工作如期完成。要将城乡居民医保制度整合和扩面征缴工作，纳入政府绩效考核和督查重点内容，加大工作力度，深入督查指导，定期通报进度，促进城乡居民医保制度整合各项任务落实到位。

（四）强化宣传引导。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民基本医疗保险的重要意义和整合后的政策规定。认真做好舆情监测和正面引导，及时回应社会关注的热点问题，积极化解可能出现的矛盾，确保整合工作顺利推进。